بیمه درمان تکمیلی

فرانشیز بیمه تکمیلی:

اگر بیمه‌شده از دفترچه درمانی بیمه‌ پایه استفاده نکند، بین 10 تا 30 درصد کل هزینه‌های درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه‌شده خواهد بود. 

در غیر این‌ صورت فرانشیز معادل سهم بیمه‌ پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود. 

بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا‌ فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش‌ها به عهده بیمه‌گر باشد. 

فرانشیز می‌تواند طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین گردد. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز 10 ‌درصد است که قابل بیمه شدن نیست.

استثنائات بیمه تکمیلی گروهی

در بیمه درمانی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نیست:

• عمل‌های جراحی که به‌ منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
• عیوب مادر زادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
• ترک اعتیاد
• خودکشی و عمل‌ها مجرمانه
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
• خسارت‌های ناشی از تشعشعات و انفعالات هسته‌ای
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
• هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
• جنون
• جراحی لثه
• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
• لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
• جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
• هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکار افتادگی کلی
• لقاح مصنوعی
• عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
• رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌ بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد.
• کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

استثنائاتی که با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند:

• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
• هزینه اتاق خصوصی
• هزینه همراه
• جراحی لثه
• جراحی فک

شرایط بیمه درمان گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر

در صورتی که گروه متقاضی بیمه تکمیلی درمان کمتر از 50 نفر باشند رعایت موارد و ضوابط زیر الزامی است:

• فرم پرسش‌نامه سلامت توسط اعضای اصلی گروه و یا سرپرست خانواده به دقت تکمیل شود.
• در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، پرداخت هزینه‌های معاینات پزشکی به عهده متقاضی است.
• بیمه‌گر می‌تواند با بررسی معاینات انجام‌ شده و پرسش‌‌نامه سلامت اعضای خانواده متقاضیان، از بیمه‌ کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری نماید.
• ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
• سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای گروه یا خانواده در تمام عمل‌های جراحی مورد تعهد (اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی) یکسان است.
• پرداخت هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، در سال اول قرارداد ممکن نیست.
• بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت ‌حساب مرکز درمانی را به‌ همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام ‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.
• در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این ‌صورت هزینه‌های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
• بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده باید حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری ‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، به بیمه‌گر اطلاع دهد.

شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی

• بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از 60 سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. ( 60 تا 70 سال 2 برابر حق بیمه)
• درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
• درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به‌ شرط پرداخت حق بیمه)